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Demande de soumission

Demande de soumission pour résident du Québec seulement

* Veuillez compléter les champs suivis d'une étoile.

Coordonnées du propriétaire immatriculé

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Oui Non
 
Oui Non
Oui Non
Si vous avez répondu oui à l'une des questions ci-dessus, veuillez téléphoner pour obtenir une soumission au 1-800-363-5166
Oui Non - -
Oui Non - -
 

Informations relatives au véhicule

Protection requises pour le véhicule
Oui Non
FAQ 20-27-34  Inclus
km
km
km
Burinage Repérage
 

Informations sur les conducteurs

Oui Non
Apprenti Probatoire Régulier
- -
ans ans
ans
Oui Non
0% 100% - -
0% 100% - -
0% 100% - -
Avez-vous eu des infractions au code de la route depuis 3 ans si oui, la raison et le nombre de points de démérite
Oui Non
Oui Non Oui Non